[2025년 메디케어 변화되는 것] 파트D 본인부담 한도 연간 2000불 된다

오리지널 메디케어(파트A, 파트B)를 더 효율적으로 운영해보자는 취지로 도입된 것이 메디케어 어드밴티지 플랜(파트C)과 처방약 플랜인 ‘파트D’이다. 독과점적인 오리지널 메디케어를 통해서 생기는 예산 누수를 막고자 민간 헬스케어 기업들에게 메디케어 시장을 열어준 것이다. 민간 기업들의 참여는 시스템을 더 복잡하게 만들었다. 그래서 매년 문제점을 개선하기 위한 조치가 있다. 내년에는 어떤 변화가 있는지 알아본다.       2025년에도 헬스케어 업계는 새 변화에 적응해야 한다. 최근 메디케어를 운영하고 있는 CMS가 몇 가지 변경 사항을 발표했다.     1.어드밴티지 판매 감독 강화   민간 헬스케어 기업들은 오리지널 메디케어를 대신하기 위해서 개발한 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C), 메디캡(Medigap), 처방약 플랜인 파트 D를 판매하기 위해서 다양한 보너스 및 인센티브를 모집인들에게 제공해왔다. 하지만 내년부터는 소비자를 가입시키면 지급되는 인센티브에 대해서 연방 의료 감독기관인 CMS는 감독 활동을 강화할 것으로 보여 변화가 예상된다. 특히 어드밴티지와 파트D를 판매하는 모집인에게 지급하던 인센티브를 과감하게 중단할 것으로 보인다.     최근 공개된 2025년 메디케어에 대한 CMS의 1327쪽 분량의 '최종 규칙'에 포함된 새로운 조치에는 '대리인 및 중개인 보상은 합법적인 활동만 반영되도록 하는 것'이 목표라고 명시돼 있다. 이는 가입자를 등록시킬때 모집인에게 지급하던 인센티브를 더 이상 제공할 수 없음을 의미한다고 알려졌다. 또한 '규칙'에 따르면 제3자 마케팅 조직인 메디케어 중개인은 '신규 가입 희망자가 요구하는 플랜 가입을 모집인이 못하게'해서 얻을 수 있는 인센티브를 제공할 수 없게 된다.   새로운 '규칙'은 또한 브로커와 대리인이 메디케어의 고정 보상한도를 초과하는 '관리 수수료'를 받는 것도 중단할 것이라고 명시하고 있다. 대부분의 주에서 해당 상한액은 신규 파트C 가입의 경우 611달러, 갱신의 경우 306달러이었다. 파트D의 상한액은 초기 등록 시 100달러, 갱신 시 50달러를 지급했다. 또 2025년부터 파트C와 파트D의 첫 등록에 대한 보상을 100달러 인상할 예정이다. 하지만 현행 모집인이 고액의 인센티브를 얻는 것은 다른 형태로 변하지만 계속될 것으로 보인다.     전문가들은 '규칙'이 변경되더라도 브로커와 대리인은 가입 유치에 상당한 인센티브를 가질 것이라고 예상하고 있다. '규칙'에 따르면, 모집인 입장에서 오리지널 메디케어를 가진 사람이 메디갭 보험과 파트 D를 선택하게 하는 것보다 어드밴티지를 판매하여 얻는 수익이 훨씬 더 많아서다.     2.파트C 미사용 혜택 통지   메디케어 어드밴티지에 등록된 가입자들이 일부 혜택을 활용하지 않는 것으로 나타났다. 특히 치과, 안과, 청력, 피트니스 혜택과 같이 오리지널 메디케어는 제공할 수 없는 추가 보장 혜택을 제공하는 경우가 많기 때문에 가입자가 사용하지 않는 것은 매우 이해하기 어려운 일이다.     CMS에 따르면, 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 최소한 하나 이상의 추가 혜택을 제공하는데 평균적으로는 무려 23개나 된다. 지난 2024년 2월에 발표된 '커먼웰스 펀드' 연구에 따르면, 어드밴티지 회원 10명중 3명은 2023년에 추가 혜택을 전혀 사용하지 않았다. CMS의 성명에는 "일부 플랜에서 가입자의 추가 혜택 활용도가 매우 낮다는 점을 지적했다"고 나와 있다.   또한 같은 연구에 따르면, 2022년에 가입자가 오리지널 메디케어 대신 어드밴티지를 선택하는 가장 일반적인 이유가 추가 혜택이라는 사실을 확인했다.     따라서 2025년부터 어드밴티지 플랜은 매년 7월 가입자에게 개인화된 '미사용 보충 혜택에 대한 중간 연도 가입자 통지'를 보내야 한다. 여기에는 해당 개인이 사용하지 않은 모든 추가 혜택, 각 혜택을 청구하는 범위 및 본인 부담금, 혜택 이용 방법에 대한 지침, 추가 정보를 위한 고객 서비스 전화번호가 제공된다. 전문가들은 이러한 조치에 긍정적인 반응을 보이지만 오히려 더 자주 정보를 제공해야 한다고 지적한다. 가입자에게 실제 혜택을 이용할 수 있는 시간을 더 많이 제공하기 위해서 7월이 아닌 3월부터 제공해야 한다는 것이다.     그러면 어드밴티지 가입자가 추가 혜택을 이용하지 않는 이유는 무엇인가. 이러한 실태에 대해서 납득할만한 자료가 없기 때문에 실제로는 아무도 모른다. 감독기관인 CMS조차도 가입자의 추가 혜택 사용에 대한 신뢰할 수 있는 자료를 전혀 갖고 있지 않다. 다만 전문가들은 추가 혜택의 활용률이 낮은 데에는 3가지 이유가 있다고 추측한다. 메디케어 어드밴티지 가입자가 자신의 플랜 네트워크에 속해 있는 의사나 치과의사, 한의사를 찾을 수 없다는 점이다. 이는 가입자가 선호하는 전문의에게 가려고 해도 제공받는 보험 혜택이 부족하거나 비용이 너무 높다는 것이다.   다른 이유는 추가 혜택이 너무 부족하다는 것이다. 상당수 치과 혜택은 1년에 한두 번 클리닝하는 것이 전부일 때가 많다. 마지막 이유는 플랜 가입자가 추가 혜택과 활용법을 잘 알지 못하는 경우다. 모집인 입장에서 보면, 가입 유치시 상당한 인센티브가 있는데 반해 일단 가입되면 해당 혜택을 연결해줄 때 얻는 인센티브가 적다. 특히 특정 혜택은 만성 질환자에게만 해당된다.   3.본인부담 약값 한도 2000달러   일반적으로 2024년에 처방약에 대한 본인 부담금이 3300달러를 초과하면 메디케어의 '재난적 보장' 자격을 얻어서 남은 기간 동안 파트 D 약품에 대해 전혀 지불하지 않는다. 2023년에는 재난적 보장을 받은 후 처방약 비용의 5%를 지불했다. 그러나 2025년이 되면 2022년 인플레이션 감소법(IRA)덕분에 파트D 가입자들은 본인 부담금으로 2000달러 이상을 지불할 필요가 없다. 하지만 새 '규칙'은 파트 D 플랜이 보장하는 약품에만 적용되며 파트 B 의약품에 대한 본인 부담 지출에는 적용되지 않는다. 2000달러 한도는 특히 고가 브랜드 약품을 복용하는 수혜자의 비용을 절약할 수 있을 것이다.     그러나 이 한도는 파트 D를 갖고 있거나 찾고 있는 사람에게도 좋지 않은 영향을 미칠 가능성이 높다. 일부 헬스케어 제공사가 새 추가 비용을 보전할 방법을 찾을 수 있다. 처방전을 받기 위한 더 많은 사전 승인, 플랜이 보장하는 약품에 대한 추가 제한, 파트 D 보험료, 자기 부담금 인상을 의미할 수 있다. 또한 2000달러 상한선으로 인해 일부 건강 보험사가 파트 D 제공을 중단하도록 설득할 수도 있다.  장병희 기자2025년 메디케어 변화되는 것 본인부담 파트 메디케어 어드밴티지 오리지널 메디케어 메디케어 중개인